Czy odwołanie od decyzji ubezpieczyciela ma sens?

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela ma sens niemal zawsze, gdy wypłacone odszkodowanie wydaje się zbyt niskie lub gdy ubezpieczyciel w ogóle odmówił wypłaty. Towarzystwa ubezpieczeniowe działają w oparciu o zunifikowane procedury, które nie zawsze oddają indywidualny wymiar szkody. Według danych Rzecznika Finansowego, skargi na likwidację szkód komunikacyjnych stanowią rok po roku największą grupę spraw kierowanych do tego urzędu. Czy wiesz, ile naprawdę Ci się należy?

Dlaczego decyzje ubezpieczycieli bywają kwestionowane?

Ubezpieczyciel działa w oparciu o wewnętrzne procedury, tabele szkodowe i algorytmy wypracowane przez działy aktuarialne. To narzędzia stworzone do masowej obsługi tysięcy spraw – siłą rzeczy nie uwzględniają indywidualnej sytuacji każdego poszkodowanego. Efektem bywa wycena, która odbiega od rzeczywistego rozmiaru szkody. 

Dodatkowym czynnikiem jest ograniczony materiał dowodowy na etapie likwidacji szkody. Jeśli poszkodowany nie dostarczył pełnej dokumentacji medycznej, nie zlecił niezależnej opinii rzeczoznawcy albo nie udokumentował utraconych dochodów – ubezpieczyciel wyda decyzję na podstawie tego, co ma. Nie jego rolą jest aktywne poszukiwanie dowodów na korzyść poszkodowanego.

Warto też wiedzieć, że ubezpieczyciel ma obowiązek uzasadnić swoją decyzję na piśmie. Jeśli uzasadnienie jest lakoniczne lub nie odnosi się do wszystkich zgłoszonych roszczeń, to sygnał, że decyzja wymaga weryfikacji.

Co można zakwestionować w decyzji ubezpieczyciela?

Zakres spraw, które nadają się do odwołania, jest szerszy, niż myśli większość poszkodowanych. Najczęstsze sytuacje to:

• zaniżone odszkodowanie za szkodę majątkową – np. wycena naprawy auta poniżej rzeczywistych kosztów autoryzowanego serwisu,
• zaniżone zadośćuczynienie za krzywdę – szczególnie po poważnych wypadkach, gdy skutki zdrowotne są długotrwałe,
• odmowa uznania związku przyczynowego – ubezpieczyciel kwestionuje, czy Twój uszczerbek wynika bezpośrednio z wypadku,
• pominięcie części szkody – np. kosztów dojazdów do lekarza, utraconego zarobku, opieki osób trzecich,
• błędne ustalenie stopnia przyczynienia się poszkodowanego do powstania szkody.

Każda z tych kwestii może być przedmiotem skutecznego odwołania – pod warunkiem, że zostanie odpowiednio udokumentowana i prawnie uzasadniona.

Jak przebiega procedura odwołania od decyzji ubezpieczyciela?

Procedura jest stosunkowo prosta, choć wymaga precyzji. Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela składa się bezpośrednio do towarzystwa ubezpieczeniowego – na piśmie, listem poleconym. Ubezpieczyciel ma co do zasady 30 dni na rozpatrzenie reklamacji (ustawa z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego, tj. z dnia 17 lipca 2024 r. Dz.U. z 2024 r. poz. 1109).

W treści odwołania należy jasno wskazać, z czym się nie zgadzasz i dlaczego. Samo stwierdzenie „odszkodowanie jest za niskie” nie wystarczy. Konieczne jest przedstawienie konkretnych argumentów: niezależnej opinii technicznej, dokumentacji medycznej, wyliczeń utraconych dochodów. Im lepiej udokumentowane odwołanie, tym większa szansa na pozytywne rozstrzygnięcie już na tym etapie.

Jeśli ubezpieczyciel podtrzyma swoją decyzję lub nie odpowie w terminie, kolejnym krokiem jest skarga do Rzecznika Finansowego albo sprawa sądowa. Postępowanie przed Rzecznikiem jest bezpłatne i może zakończyć się polubownie, bez konieczności wchodzenia na salę sądową.

Kiedy warto skierować sprawę do sądu?

Droga sądowa jest zasadna wtedy, gdy różnica między wypłaconym świadczeniem a kwotą rzeczywiście należną jest znacząca i poparta dowodami. Sądy w Polsce – opierając się na bogatym orzecznictwie Sądu Najwyższego – przyznają poszkodowanym zadośćuczynienia zdecydowanie wyższe niż te proponowane przez ubezpieczycieli na etapie likwidacji szkody.

Dla przykładu: w wyroku z dnia 28 września 2017 r. (sygn. akt VIII Ca 306/17) sąd okręgowy podwyższył zadośćuczynienie przyznane przez ubezpieczyciela ponad trzykrotnie, uznając, że pierwotna kwota nie uwzględniała rozmiaru cierpień poszkodowanego ani długotrwałości leczenia. Tego rodzaju sprawy zdarzają się regularnie.

Postępowanie sądowe wiąże się z kosztami, ale w sprawach o odszkodowanie można ubiegać się o zwolnienie od kosztów sądowych. Warto rozważyć współpracę z kancelarią prawną specjalizującą się w odszkodowaniach – pełnomocnik przygotuje pozew, zgromadzi dowody i zadba o właściwe sformułowanie żądania.

Jakie dokumenty są niezbędne do odwołania?

Siła odwołania leży w dowodach. Samo niezadowolenie z decyzji nic nie zmieni, ponieważ potrzebne są konkretne materiały. W zależności od rodzaju szkody warto zebrać:

• decyzję ubezpieczyciela wraz z uzasadnieniem,
• dokumentację medyczną: karty leczenia, wypisy ze szpitala, opinie lekarskie,
• dokumenty potwierdzające utratę dochodu (zaświadczenie od pracodawcy, PIT),
• faktury i rachunki za leczenie, rehabilitację, leki, dojazdy,
• niezależną opinię rzeczoznawcy w przypadku szkód majątkowych,
• zeznania świadków lub protokół policji z miejsca zdarzenia.

Im pełniejsza dokumentacja, tym precyzyjniejsza podstawa do weryfikacji decyzji. Warto też zachować wszelką korespondencję z towarzystwem – każde pismo, e-mail czy notatka z rozmowy telefonicznej może mieć znaczenie dowodowe.

Czy można odwołać się po terminie?

Wiele osób niepotrzebnie rezygnuje z dochodzenia roszczeń, sądząc, że „czas już minął”, bo np. nie odpowiedziały na decyzję ubezpieczyciela niezwłocznie po jej otrzymaniu. Należy pamiętać, że pismo skierowane do nas od ubezpieczyciela nie jest formalną decyzją administracyjną tylko  dokumentem w którym towarzystwo ubezpieczeń (a więc prywatny podmiot) wyraził swoje stanowisko w przedmiocie naszego zgłoszenia szkody. Tymczasem co do zasady roszczenie o odszkodowanie przedawnia się w terminie 3 lat. Co ważne, jeśli szkoda wynikła ze zbrodni lub występku, termin ten wynosi 20 lat od dnia popełnienia przestępstwa.

Oznacza to, że nawet jeśli ubezpieczyciel wypłacił odszkodowanie kilka lat temu, można wystąpić z powództwem o dopłatę – o ile nie upłynął termin przedawnienia. Dotyczy to szczególnie sytuacji, gdy stan zdrowia poszkodowanego pogorszył się z upływem czasu wskutek skutków wypadku, których wcześniej nie można było przewidzieć.

Podsumowanie – co zrobić gdy jesteś niezadowolony z decyzji ubezpieczyciela?

Jeśli otrzymałeś decyzję ubezpieczyciela i masz wątpliwości, czy wypłacona kwota odpowiada rzeczywistemu rozmiarowi szkody – nie odkładaj sprawy. Zacznij od dokładnej analizy uzasadnienia decyzji i porównania go z posiadaną dokumentacją. Następnie skonsultuj się z kancelarią prawną specjalizującą się w odszkodowaniach: Kancelaria Behrendt i Wspólnicy oferuję kompleksowe poprowadzenie sprawy o odszkodowanie.

 Autor: radca prawny Katarzyna Zalewska, Redakcja: Stanisław Janicki

FAQ